© vapm / Фотобанк Фотодженика

Существует правило: за счет средств ОМС можно начислять и выплачивать заработную плату только работникам организации, прямо или косвенно участвующим в оказании медицинской помощи / услуг по программе ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 26 февраля 2024 г. № 309-ЭС24-950).

Как применить это правило к оплате труда персонала выездной бригады скорой медицинской помощи? Для этого нужно обратить внимание на 3 важных момента.

1. Выезд бригады скорой помощи по заболеванию / состоянию, включенному в программу ОМС, оплачивается (Решение АС Челябинской области от 17 мая 2023 г. по делу № А76-1224/2023):

• за счет средств ОМС (КФО 7), если он был осуществлен к застрахованному пациенту - тогда в карте выезда будет указан номер полиса ОМС;
• за счет средств субсидий на выполнение задания или на иные цели (КФО 4 или КФО 5), если пациента не смогли по каким-либо причинам идентифицировать в системе ОМС. Например, бригада выезжала к незастрахованному лицу в рамках оказания экстренной помощи в системе ОМС.

Такая норма установлена как в рамках федеральной, так и региональных программ госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

2. Медицинское учреждение обязано обособленно учитывать помощь, оказанную по программе ОМС. Следовательно, расходы, в том числе и на заработную плату, также должны учитываться раздельно (Постановление Восемнадцатого ААС от 28 июля 2023 г. № 18АП-8834/23).

3. Если медицинская организация не исключает возможности оказания выездной бригадой скорой медицинской помощи услуг в рамках разных источников ее покрытия (средства ОМС, субсидий, приносящей доход деятельности), то желательно разработать локальный акт, регламентирующий распределение затрат на выплату заработной платы персоналу между всеми источниками. Это позволит избежать споров с контролирующими органами, например, при проверке целевого использования средств ОМС (Постановление АС суда Уральского округа от 13 ноября 2023 г. № Ф09-7413/23).

Рекомендуем обратить внимание на штатное расписание. А именно разделены ли в нем ставки по источникам финансирования. Если нет, то установленный работнику должностной оклад не будет автоматически распределяться по источникам финансирования в зависимости от того, сколько и каких вызовов он отработал. Поэтому на этапе составления и утверждения учреждением государственной системы здравоохранения штатного расписания подразделения "скорая помощь", принятия локального акта о распределении выплат между источниками финансирования, планирования ФОТ этого подразделения следует:

• проанализировать соотношение помощи, оказываемой по программе ОМС, и в рамках иных источников финансирования;
• определить правила и источник финансирования оплаты каждого вида начисления, входящего в заработную плату: должностного оклада, доплат и надбавок, премиальных выплат.

Главное, чтобы ФОТ за счет каждого источника соответствовал оказанной за счет этих источников помощи.

Когда оплата не должна входить в распределяемый по источникам финансирования ФОТ? В случае, если медицинскому учреждению выделена субсидия на иные цели для осуществления доплаты водителям или иному персоналу выездной бригады скорой помощи (см., в частности, п. 3.71 приказа Минздрава Ставропольского края от 10 декабря 2020 г. № 01-05/1447).

Наши эксперты рекомендуют:

а) Если доминируют вызовы в рамках программы ОМС и их количество составляет нормативную штатную нагрузку персонала бригады скорой помощи, то оплата должностного оклада и надбавок (за вредность, за выслугу лет и т.п.) может осуществляться за счет средств ОМС. При этом вызовы, расходы по которым возмещаются за счет иных источников, можно рассматривать как "увеличение нагрузки", оплата за которую будет учтена при расчете премий или доплаты за увеличение объема либо иной выплаты.

б) Если можно определить среднемесячное плановое соотношение вызовов бригады скорой помощи за счет каждого источника финансирования, то для исключения претензий ФФОМС / ТФОМС фонд оплаты труда персонала следует распределять по источникам ежемесячно. Например, проанализировав все вызовы прошлого года, медицинская организация вывела среднемесячное соотношение вызовов за счет каждого источника финансирования: за счет средств ОМС - 75% помощи, за счет средств бюджета - 20% и за счет ПД - 5%. В этом случае ежемесячно все виды начислений, таких как должностной оклад, надбавки и доплаты по трудовому договору, автоматически распределятся по этим источникам. При этом ежеквартально проверяется правильность распределения общего квартального ФОТ.

Ситуация с распределением ФОТ персонала бригады скорой помощи по источникам финансирования рассматривалась в суде почти целый год!

В IV квартале медицинское учреждение осуществило выезды бригадами скорой помощи в следующей пропорции: 97% - к застрахованным лицам в рамках программы ОМС, 3% составили незастрахованные пациенты, расходы по которым были возмещены за счет средств бюджета.

Учитывая особенности поступления субсидии на иные цели за помощь незастрахованным пациентам, в IV квартале заработная плата персоналу структурного подразделения скорой помощи была начислена и выплачена за счет средств ОМС, а за вызовы к незастрахованным пациентам в I квартале следующего года была начислена и выплачена премия из средств целевой субсидии.

ТФОМС рассмотрел выплату премии в следующем расчетном периоде в качестве нарушения и посчитал, что заработная плата за 3% случаев оказанной в IV квартале помощи незастрахованным гражданам была произведена за счет средств ОМС, а это нецелевое использование средств ОМС.

Учреждение пояснило: несмотря на то, что премия была выплачена в следующем расчетном периоде, по приказу она относилась к выплате за работу IV квартала и ФОТ за IV квартал определялся с учетом премии. ФОТ с учетом премии был распределен: 97% за счет средств ОМС и 3% за счет бюджета. Выплата была произведена до начала проверки ТФОМС целевого использования средств ОМС, поэтому ее следует квалифицировать как устранение нарушения до его обнаружения ТФОМС, что должно исключать обязанность по возврату денежных средств в бюджет ТФОМС.

У этого дела оказался счастливый конец - суды всех инстанций согласились с позицией учреждения. Но само по себе оно показывает, насколько внимательно и аккуратно следует подходить к вопросу финансирования заработной платы персонала выездной бригады скорой помощи, оказывающей услуги по разным источникам финансирования.