По мнению центра, наличие спорного основания в Перечне оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты медпомощи) противоречит положениям Законов о ОМС и об основах охраны здоровья граждан в РФ, а также нарушает как права медорганизации на получение оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь в рамках системы ОМС, так и госгарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств в рамках базовой программы ОМС.
В частности, самому центру Терфондом ОМС неоднократно было отказано в оплате оказанной им "сверхобъемной" медпомощи, при том, что претензий к качеству оказанных услуг нет, а сами они оказывались по направлению врача из государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения. В связи с этим медцентр попросту начал отказывать "сверхобъемным" пациентам в медпомощи, хотя она и входит в базовую программу ОМС.
Однако ВС РФ счел, что предъявление к оплате медпомощи сверх распределенного Комиссией по разработке терпрограммы ОМС объема правомерно отнесено к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющихся основанием для отказа в оплате медпомощи, и соответствует законодательству об ОМС.
При этом содержание спорной нормы не допускает неоказания, несвоевременного оказания или оказания медпомощи ненадлежащего качества медицинской организацией. А если административный истец не согласен с конкретным отказом в оплате медицинской помощи, оказанной им сверх установленных объемов, то ему следует обращаться в арбитражный суд за защитой своих прав.
Напомним, что по вопросу оплаты "сверхобъемной" медпомощи из средств ОМС Верховный Суд РФ уже высказывался, и вполне определенно: при отсутствии доказательств того, что оказанные медуслуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медпомощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами (п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ № 4, утв. Президиумом ВС РФ 26 декабря 2018 г.).