На это указали суды, рассматривая спор между частным медцентром с одной стороны и СМО и ТермФОМС с другой. Между медцентром и СМО заключен договор, по которому центр обязуется оказать необходимую медпомощь застрахованным лицам в рамках терпрограммы ОМС, а СМО – оплатить ее, но в пределах объемов медпомощи, установленных решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС, и с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Медцентр много раз просил комиссию увеличить объемы медпомощи (амбулаторно-поликлинической, "узкими" специалистами), и комиссия даже шла ему навстречу и увеличивала объемы, но по итогам года оказалось, что медцентр все равно "переоказал" медицинской помощи почти на 10 млн руб.
Суд первой инстанции – предсказуемо – взыскал стоимость этой помощи, указав, что медцентр действовал в рамках договорных отношений, что закон требует оказывать застрахованным лицам бесплатную медпомощь, а за отказ в этой помощи предусмотрена ответственность, что оказание бесплатной медпомощи в рамках ОМС не зависит от запланированного общего объема таких услуг, и что спорная медпомощь была надлежащего качества – ведь обратное не доказано.
Однако именно на недоказанное качество спорной медпомощи и ссылалась апелляционная жалоба: дескать, медцентр приложил к иску только акты медико-экономического контроля и реестры счетов. Ни первичной меддокументации, ни результатов МЭЭ и ЭКМП по спорным случаям представлено не было, а стало быть, и обязанности оплатить эту помощь у СМО нет.
Однако суд отверг эти аргументы:
комиссия по разработке терпрограмы, принимая решение об увеличении объемов медпомощи, выделенной медцентру, поручила СМО "провести экспертизы объемов, оказанных в медцентре" неприкрепленному к нему населению в части посещений с консультативно-диагностической целью на предмет отражения факта оказания данной помощи в первичной медицинской документации, хранящейся в медицинской организации, к которой прикреплено население, получившее помощь в медцентре;
однако соответствующая проверка, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи страховой организацией спорных объемов медицинской помощи не проводилась;
а раз в данном случае МЭЭ и ЭКМП в установленном порядке не проводились, то и нарушений, являющихся основанием для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты) со стороны медцентра, не установлено;
в такой ситуации ссылки на отсутствие актов МЭЭ, ЭКМП и первичной меддокументации являются несостоятельными, а иск о взыскании стоимости спорной медпомощи следует удовлетворить.
ВС РФ оставил решения без изменений, указав, что оказанные спорные услуги охватываются программой ОМС, предъявлены в рамках договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС, требование об исполнении этого договора не может предваряться оспариванием не принимаемых СМО решений об установлении и корректировке объемов медицинской помощи, а также что оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и правомерно признаны подлежащими оплате за счет средств ОМС.